1	Full Name: * ಪೂರ್ಣ ಹೆಸರು: *
2	Father / Husband's Name: * ತಂದೆ / ಗಂಡನ ಹೆಸರು*
3A	Permanent Address: * ಖಾಯಂ ವಿಳಾಸ: *	State: * ರಾಜ್ಯ: * District : * ಜಿಲ್ಲೆ: * Select District BAGALKOTE BANGALORE BANGALORE RURAL BELGAUM BELLARY BIDAR BIJAPUR CHAMARAJA NAGARA CHIKKABALLAPURA CHIKMAGALUR CHITRADURGA DAKSHINA KANNADA DAVANAGERE DHARWAR GADAG GULBARGA HASSAN HAVERI KODAGU KOLAR KOPPAL MANDYA MYSORE RAICHUR RAMANAGARA SHIMOGA TUMKUR UDUPI UTTARA KANNADA YADGIRI Taluk: * ತಾಲ್ಲೂಕು: * Select Taluk Gram Panchayat : * ಗ್ರಾಮ ಪಂಚಾಯತಿ: * Select Gram Panchayat Village/Ward:* ಗ್ರಾಮ/ವಾರ್ಡ್: * Select Village/Ward Village: * : * Complete Address: * ಪೂರ್ಣ ವಿಳಾಸ: * Pincode: * ಪಿನ್: *
3B	Present Address: * ಪ್ರಸ್ತುತ ವಿಳಾಸ: *	Same As Above / ಮೇಲಿನ ವಿಳಾಸದಂತೆಯೇ State: * ರಾಜ್ಯ: * District : * ಜಿಲ್ಲೆ: * Select District BAGALKOTE BANGALORE BANGALORE RURAL BELGAUM BELLARY BIDAR BIJAPUR CHAMARAJA NAGARA CHIKKABALLAPURA CHIKMAGALUR CHITRADURGA DAKSHINA KANNADA DAVANAGERE DHARWAR GADAG GULBARGA HASSAN HAVERI KODAGU KOLAR KOPPAL MANDYA MYSORE RAICHUR RAMANAGARA SHIMOGA TUMKUR UDUPI UTTARA KANNADA YADGIRI Taluk: * ತಾಲ್ಲೂಕು: * Select Taluk Gram Panchayat : * ಗ್ರಾಮ ಪಂಚಾಯತಿ: * Select Gram Panchayat Village/Ward:* ಗ್ರಾಮ/ವಾರ್ಡ್: * Select Village/Ward Village: * : * Complete Address: * ಪೂರ್ಣ ವಿಳಾಸ: * Pincode: * ಪಿನ್: *
4	Phone/Mobile No. * ದೂರವಾಣಿ/ಮೊಬೈಲ್ ಸಂಖ್ಯೆ *
5	Gender*(ಲಿಂಗ*):	Male(ಪುರುಷ) Female(ಮಹಿಳೆ) Others(ಇತರೆ)
6	Date of Birth/ Age as on date of application (enclose proof in the form of school certificate , birth certificate, driving license, passport or Age certificate from a registered M.B.B.S Doctor).* ಜನ್ಮ ದಿನಾಂಕ (ಶಾಲಾ ದಾಖಲೆ, ಜನನ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ, ಚಾಲನ ಪರವಾನಿಗೆ, ಪಾಸ್ಪೋರ್ಟ್ ಅಥವಾ ನೋಂದಾಯಿತ ಎಂ.ಬಿ.ಬಿ.ಎಸ್. ವೈದ್ಯರಿಂದ ವಯಸ್ಸಿನ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ)*
7	Adhaar Card No: * ಆಧಾರ್ ಕಾರ್ಡ್ ಸಂಖ್ಯೆ :*
8A	Ration card details: * ಪಡಿತರ ಚೀಟಿಯ ವಿವರಗಳು :*	Ration card Type:* ಪಡಿತರ ಚೀಟಿಯ ವಿಧಗಳು Select APL BPL Ration Card No.:* ರೇಷನ್ ಕಾರ್ಡಿನ ಸಂಖ್ಯೆ.:
8B	Education Level Specify: ವಿದ್ಯಾರ್ಹತೆಯ ಮಟ್ಟ:	Illiterate(ಅನಕ್ಷರಸ್ಥ) Primary School(ಪ್ರಾಥಮಿಕ ಶಾಲೆ) Secondary School(ಪ್ರೌಢಶಾಲೆ) PUC(ಪಿಯುಸಿ) ITI(ಐಟಿಐ) Graduate(ಪದವಿ) Post Graduate(ಸ್ನಾತಕೋತ್ತರ ಪದವಿ) Diploma (ಡಿಪ್ಲೊಮಾ)
9A	Occupation / Nature of work * ಉದ್ಯೋಗ / ಕೆಲಸದ ಸ್ವರೂಪ *	Select Nature of work HAMALI - ಹಮಾಲಿ DOMESTIC WORKER - ಮನೆಕೆಲಸ MECHANIC - ಮೆಕ್ಯಾನಿಕ್ RAG PICKER - ಚಿಂದಿ ಆಯುವವರು TAILOR - ಟೈಲರ್ Washer man - ಅಗಸರು Barber - ಕ್ಷೌರಿಕರು Goldsmith - ಅಕ್ಕಸಾಲಿಗರು Blacksmith - ಕಮ್ಮಾರರು Potter - ಕುಂಬಾರರು Kiln worker - ಭಟ್ಟಿ ಕಾರ್ಮಿಕರು
9B	Current Employment status * ಪ್ರಸ್ತುತ ಉದ್ಯೋಗ ಸ್ಥಿತಿ *	Whether self-employed ? ಸ್ವ ಉದ್ಯೋಗಿಯೇ Yes(ಹೌದು) No(ಇಲ್ಲಾ) (A) If yes, income earned-per day/ per month ಹೌದಾದಲ್ಲಿ ಮಾಸಿಕ/ ದಿನದ ಆದಾಯ (B)(1) If working for an employer, name and address of the present employer ಉದ್ಯೋಗದಾತರಲ್ಲಿ ಕೆಲಸ ನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತಿದ್ದಲ್ಲಿ ಪ್ರಸ್ತುತ ಉದ್ಯೋಗದಾತರ ಹೆಸರು/ ಪೂರ್ಣ ವಿಳಾಸ (B)(2)Wages earned - per day/ per month ದಿನದ/ ಮಾಸಿಕ ವೇತನ
10A	RELIGION (ಧರ್ಮ) :	Hindu(ಹಿಂದೂ) Muslim(ಮುಸ್ಲಿಂ) Christian(ಕ್ರಿಶ್ಚಿಯನ್) Others(ಇತರೆ)
10B	Caste(ಜಾತಿ):	SC(ಎಸ್ ಸಿ) ST( ಎಸ್ ಟಿ ) OBC(ಹಿಂದುಳಿದ ವರ್ಗ) General(ಜನರಲ್) Others(ಇತರೆ)
11	Dependents Details(ಅವಲಂಬಿತರ ವಿವರ):	Name (ಹೆಸರು) Relation(ಸಂಬಂಧ) Age(ವಯಸ್ಸು) Adhaar Card number (ಆಧಾರ ಸಂಖ್ಯೆ) Education (ವಿದ್ಯಾರ್ಹತೆ) Occupation (ಉದ್ಯೋಗದ ವಿವರ) Select Education Illiterate(ಅನಕ್ಷರಸ್ಥ) Primary School(ಪ್ರಾಥಮಿಕ ಶಾಲೆ) Secondary School(ಪ್ರೌಢಶಾಲೆ) SSLC(ಎಸ್ ಎಸ್ ಎಲ್ ಸಿ) PUC(ಪಿಯುಸಿ) ITI(ಐಟಿಐ) Graduate(ಪದವಿ) Post Graduate(ಸ್ನಾತಕೋತ್ತರ ಪದವಿ) Diploma (ಡಿಪ್ಲೊಮಾ) Add Row Delete Row
12	The applicant Bank Account No. with IFSC Code ಅರ್ಜಿದಾರರ ಬ್ಯಾಂಕ್ ಖಾತೆಯ ವಿವರ.IFSC ಕೋಡ್ ನೊಂದಿಗೆ	Account No.(ಬ್ಯಾಂಕ್ ಖಾತೆಯ ಸಂಖ್ಯೆ)* IFSC Code* Bank Name(ಬ್ಯಾಂಕ್ ಹೆಸರು)* Bank Branch Name(ಬ್ಯಾಂಕ್ ಶಾಖೆಯ ಹೆಸರು)*
13A	ಅರ್ಜಿದಾರರ ಇ.ಎಸ್.ಐ. ನೋಂದಣಿ ಸಂಖ್ಯೆ(ಅನ್ವಯವಾದಲ್ಲಿ) Applicant’s ESI Registration Number (If applicable)
13B	ಅರ್ಜಿದಾರರ ಪಿ.ಎಫ್. ನೋಂದಣಿ ಸಂಖ್ಯೆ (ಅನ್ವಯವಾದಲ್ಲಿ) Applicant’s PF Registration Number (If applicable)
14A	ಫಲಾನುಭವಿಯು ಮೃತನಾದಲ್ಲಿ ನಾಮ ನಿರ್ದೇಶಿತರ ಹೆಸರು(ಮೇಲ್ಕಾಣಿಸಿದ ಅವಲಂಬಿತರಲ್ಲಿ ಕಡ್ಡಾಯವಾಗಿ ಒಬ್ಬರಾಗಿರತಕ್ಕದ್ದು) Name of Nominee incase of demise of applicant (must be one of the dependents given above)	Select Nominee
14B	ಅರ್ಜಿದಾರ ಹಾಗೂ ನಾಮನಿರ್ದೇಶಿತರು ಇಬ್ಬರೂ ಮೃತರಾದಲ್ಲಿ ಹೆಚ್ಚುವರಿ ನಾಮನಿರ್ದೇಶಿತರ ಹೆಸರು ( ಮೇಲ್ಕಾಣಿಸಿದ ಅವಲಂಬಿತರಲ್ಲಿ ನಾಮ ನಿರ್ದೇಶಿತರನ್ನು ಹೊರತು ಪಡಿಸಿ ಕಡ್ಡಾಯವಾಗಿ ಒಬ್ಬರಾಗಿರತಕ್ಕದ್ದು) Name of the additional nominee incase of demise of both applicant and nominee (must be one of the dependents excluding nominee)	Select Nominee
15	Upload Files(ಅಪ್ಲೋಡ್)	Upload Profile Picture(ಪ್ರೊಫೈಲ್ ಫೋಟೋ ಅಪ್ಲೋಡ್ ಮಾಡಿ) * Upload Aaadhar (ಗುರುತಿನ ಚೀಟಿ ಅಪ್ಲೋಡ್ ಮಾಡಿ) * Upload Age Proof (ವಯಸ್ಸಿನ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ) Bank Pass Book(ಬ್ಯಾಂಕ್ ಪಾಸ್ ಪುಸ್ತಕ) Upload Ration Card(ಪಡಿತರ ಚೀಟಿಯನ್ನು ಅಪ್‌ಲೋಡ್ ಮಾಡಿ)*

SELF DECLARATION
[Under Section 10(B)]
I hereby clarify that I am working as (Specify the category of unorganized workers as notified by the Government of Karnataka) and declare that I am not covered under the Acts specified in schedule 2 of the Un-organised workers Social Security Act 2008. I also declare that the above information is true to the best of my knowledge and I shall be liable for legal action incase of furnishing wrong information in the application.
ಸ್ವಯಂ ಘೋಷಣೆ
(ಕಲಂ 10 (ಬಿ) ಅನ್ವಯ) ಶ್ರೀ/ ಶ್ರೀಮತಿ ಆದ ನಾನು ಈ ಮೂಲಕ ಪ್ರಮಾಣೀಕರಿಸುವುದೇನೆಂದರೆ ನಾನು ವೃತ್ತಿಯಲ್ಲಿ ತೊಡಗಿಕೊಂಡಿರುವುದಾಗಿ ಈ ಮೂಲಕ ಘೋಷಿಸುತ್ತೇನೆ ಮತ್ತು ನಾನು ಅಸಂಘಟಿತ ಕಾರ್ಮಿಕರ ಸಾಮಾಜಿಕ ಭದ್ರತಾ ಕಾಯ್ದೆ 2008ರ ಅನುಸೂಚಿ 2ರಲ್ಲಿ ನಮೂದಿಸಿದ ಕಾಯ್ದದೆಗಳ ವ್ಯಾಪ್ತಿಗೆ ಒಳಪಟ್ಟಿರುವುದಿಲ್ಲ ಹಾಗೂ ಒಂದು ವೇಳೆ ನಾನು ನೀಡಿರುವ ಮಾಹಿತಿಯು ಅಸತ್ಯವೆಂದು ಕಂಡು ಬಂದಲ್ಲಿ ಕಾನೂನಿನ ಕ್ರಮಕ್ಕೆ ಭಾಧ್ಯಸ್ತನಾಗಿರುತ್ತೇನೆ.

Date(ದಿನಾಂಕ):
Place(ಸ್ಥಳ):

Submit Reset